Le rapport annuel du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie pour 2010, approuvé à l’unanimité par les membres de la commission, contient un grand nombre d’explications de grande valeur sur l’évolution des dépenses de santé, l’évolution du PIB et les choix qui s’offrent au pays pour financer les dépenses de santé.
Le haut conseil, présidé par l’ancien directeur de la CNSA, comprend des délégués des cinq centrales syndicales représentatives et de toutes les fédérations d’employeurs, des députés et sénateurs de droite et de gauche, des représentants de l’assurance maladie obligatoire comme complémentaire, des professions de santé et des établissements de santé, sans compter les personnes qualifiées, les représentants des usagers ou désignées par l’Etat, soit un total de soixante quatre personnes. Que le rapport ait été approuvé à l’unanimité n’est donc pas neutre.
Le rapport comprend de nombreuses données et idées. Il mérite d’être lu en entier et pourrait faire l’objet ici de plusieurs articles. On se contentera d’aborder ici trois sujets, et de conserver pour un prochain article ce qui fait l’objet du deuxième chapitre du rapport, intitulé détour théorique : déficit conjoncturel et structurel, définition des concepts
Le rapport met en évidence les évolutions comparées des différentes caisses de sécurité sociale à travers notamment plusieurs figures. La figure n°8 page 15 montre la différence entre l’évolution des déficits de la CNAV et de la CNAMTS.
Le déficit de la caisse des retraites (CNAV) a commencé à s’ouvrir en 2005 et a plongé dès 2007, c'est-à-dire avant le déclenchement de la crise, alors que l’activité était au plus haut. Il s’est aggravé ensuite, mais à un rythme moins rapide qu’entre 2006 et 2007. Dire comme cela a été répété partout à l’occasion du débat sur les retraites que ce déficit est essentiellement du à la crise est donc faux, même si celle ci a eu un impact indéniable. Au-delà de la conjoncture, il y a un problème structurel, lié à l’augmentation de l’espérance de vie et à l’arrivée du papy boom.
Le déficit de la CNAMTS a au contraire diminué entre 2004 et 2008, pour se recreuser nettement ensuite. Le rapport insiste sur le fait que, même au plus haut du cycle, le déficit n’était pas résorbé (il était donc structurel) et que la dette accumulée ne cesse de s’accroître
Mais le déficit de la CNAMTS c’est creusé beaucoup plus vite que celui de la CNAV en 2009 et 2010. Le rapport explique cette différence par l’importance du poids de la CSG dans le financement de la CNAMTS. Or la CSG ne porte pas que sur les salaires, elle porte aussi sur les revenus du capital et cette partie des recettes a baissé de 21,2% (voir note en bas de page 15)
Deuxième sujet, les dépenses de santé évoluent plus vite que le PIB depuis 1945 ; La figure 21 page 34 montre sur les 14 dernières années l’impact de cet écart. Dans les années 2004 à 2008, cet écart a été géré par des efforts de maîtrise des dépenses (qui ont cru plus vite que le PIB mais moins vite qu’en l’absence d’actions) et par une augmentation des recettes, c'est-à-dire l’affectation d’une part toujours plus grande des richesses produites à la santé.. On reprendra ici in extenso le bas de la page 44 du rapport :
« Car si la croissance des ressources publiques consacrées à l’assurance maladie doit être toujours confrontée à celle de la richesse nationale (mesurée par le PIB), c’est en raison d’une contrainte plus essentielle, liée à une loi absolue du partage de la richesse collective (c’est-à-dire du produit de l’ensemble des prélèvements obligatoires) entre les différentes fonctions d’utilité collective : l’assurance maladie n’en étant qu’une parmi beaucoup d’autres, qu’il est évidemment inutile de citer.
Les dépenses de santé remboursées ne peuvent, sur la longue période, croître plus vite que le PIB que si l’on accepte, soit une croissance des prélèvements obligatoires plus rapide que celle du PIB, assortie de l’affectation prioritaire à l’assurance maladie de ce supplément de recettes, soit, par un jeu de compensation, une croissance moins forte que le PIB pour une ou plusieurs autres fonctions d’utilité collective. »
Cette question, connue de tous les acteurs politiques et sociaux n’a malheureusement jamais été prise en compte dans le débat des retraites. Une des raisons essentielle pour réformer les retraites et ne pas affecter de ressources nouvelles à leur financement, est qu’il vaut mieux garder ces ressources pour le financement de la santé. Mais cet argument est il compréhensible pour les idéologues qui ne semblent pas avoir compris que les caisses sont vides et qu’un sou est un sou ?
Dernier point : le rapport comprend dans une annexe une recommandation concernant le vieillissement. Il note d’abord que l’arrivée du papy boom va entraîner une augmentation des coûts réelle (0.4 à 0.5% de croissance annuelle) mais pas essentielle (environ un dixième de la croissance annuelle totale).
Il met ensuite en évidence que le traitement des personnes très âgées se fait très mal dans notre système actuel, en raison de la complexité fréquente des cas (affections multiples se rajoutant à un état général de fragilité). Il recommande donc d’organiser le système autour du malade pour être plus efficace.
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