L’IGAS vient de publier un rapport sur les raisons et les moyens de maîtriser les dépenses de santé, qui représentaient en 2009 11.5% du PIB (contre moins de 4% en 1960) et dont la part dans la richesse publique ne cesse d’augmenter. Ces lourdes dépenses ont contribué et contribuent encore à l’augmentation continue de l’espérance de vie.
« Avec 11.8% du PIB et plus de 220 milliards par an, La France est les troisième pays de l’OCDE qui_ consacre le plus de dépenses à la santé ». A la suite de cette introduction, le rapport note que si les résultats obtenus sont supérieurs à la moyenne, certains pays comme le Japon ont de meilleurs résultats avec une dépense plus faible. Mais la comparaison internationale s’arrête là : le rapport s’intéresse essentiellement à l’évolution des dépenses de santé et aux moyens de les maîtriser.
Ce n’est pas à la dépense totale que se consacre le rapport, mais à la part qu’en représente ce qu’il est de coutume d’appeler l’ONDAM, pour objectif national de dépenses d’assurances maladie, soit 167.1 milliards d’euros en 2011. Ce total est réparti entre les dépenses dites de ville (46.3%), les dépenses hospitalières (43.6%) et médico-sociales (9.5%).
Après une augmentation des dépenses assez nettement supérieure à la prévision dans les premières années 2000, on observe aujourd’hui que la réalisation de l’ONDAM est proche de ce que le parlement vote (voir graphique 2 page 4 du rapport). Il n’en reste pas moins que la croissance des dépenses de santé est structurellement plus forte que celle du PIB dans tous les pays développés. La France comme les autres n’a d’autre choix que d’essayer de limiter cette croissance et de consacrer une part de plus en plus grande de ses ressources à ce domaine.
Toujours page 4, l’encadré 1 nous explique que 90% de l’augmentation des dépenses provient des ALD (pour affection de longue durée), qui représentent aujourd’hui 63% des dépenses (plus de 70% à terme). Rappelons que ces dépenses sont remboursées à 100%. Les trois quarts de l’augmentation est liée à l’augmentation des malades en ALD (probablement liée au vieillissement de la population, mais ce n’est pas précisé). Les trois quarts de la progression proviennent de quatre groupes de pathologies : cardio-vasculaires (30%), tumeurs malignes (15%), diabètes (16%) et affections psychiatriques longues (14%).
Le rapport continu en expliquant que l’évolution naturelle des dépenses est estimée à 4.1% par an dans les prochaines années, soit un peu moins que les 4.4% calculés précédemment.
Page 8, le graphique 5 montre la différence entre la croissance naturelle des dépenses et celle effectivement constatée, grâce aux différentes mesures prises pour la maîtriser. Ces efforts ont permis une hausse réelle, non pas de 4.4% mais de 3.2%. L’effort est réel, mais il n’a pas réussi à juguler le déficit de l’assurance maladie (graphique 4 page 6), d’autant plus que les difficultés de l’économie depuis 2009 ont sérieusement aggravé ce déficit, qui se situe en cumulé depuis 2000 à 86.2 milliards !
Le rapport conclu qu’il faut trouver le moyen d’économiser tous les ans, pendant les cinq prochaines années, tous les ans 2.8 milliards d’euros (scénario central), pour limiter la croissance des dépenses à 2.5 %
Page 12, il note que les principaux progrès obtenus pendant la période qui s’achève l’ont été sur l’enveloppe soins de ville, à travers le prix des médicaments, les tarifs des professionnels et la maîtrise médicalisée.
Il est vrai que la dépense proprement médicale est limitée par l’évolution du nombre de médecins et surtout que nombre de brevets de médicaments sont tombés dans le domaine public, permettant le passage massif aux génériques : ce n’est pas un hasard si beaucoup d’entreprises pharmaceutiques réduisent leur nombre de visiteurs médicaux, à grand coup de plans sociaux.
La pression économique est forte sur le secteur de la santé depuis des décennies. Cela ne fait bien sûr que limiter la croissance de la part de cette dépense dans la PIB, mais cela se traduit dans les hôpitaux par une organisation du travail d’autant plus contrainte que l’objectif de guérison pousse lui aussi à une formalisation des procédures à travers les protocoles de soin. Pour résister à cette pression, les professions les mieux organisées (par exemple les urgentistes) font définir à coup de grève des normes d’effectifs par patients, mesure qui ne va pas bien sur dans le sens de l’efficience recherchée.
On retire de ce rapport l’idée que le nouveau gouvernement n’aura guère, malgré ses promesses, de moyen d’agir différemment que son prédécesseur (par exemple en remettant en cause la loi HPST).
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